viernes, 29 de mayo de 2009

FUNCIONALIDAD, FRAGILIDAD DEL ADULTO MAYOR

FUNCIONALIDAD, FRAGILIDAD DEL ADULTO MAYOR
Dra. Erika Cyrus Barker

Si pensamos ahora en el envejecimiento poblacional nos daremos cuenta que aumenta la importancia de lo que hemos planteado anteriormente, ya que se acentúa la tendencia al aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas.

Ya instalada la vejez la consideración de los aspectos físicos, psíquicos y sociales, es decir la mirada integral, se hace inevitable para cualquier intervención desde el área de salud. Y es precisamente el estado de la funcionalidad física, psíquica y social, el concepto clave de la calidad de vida en la vejez.

El reto es entonces prevenir. Prevenir la presencia de enfermedades crónicas que pueden ser potencialmente invalidantes y que una vez instaladas deterioran fuertemente la calidad de vida de la población mayor,

CONCEPTO DE FUNCIONALIDAD
Independencia entendida como la capacidad de desempeñar las funciones relacionadas con la vida diaria, es decir vivir en la comunidad recibiendo poca o ninguna ayuda de los demás.[1] Autonomía entendida como la capacidad de tomar decisiones por si solos y afrontar las consecuencias de ello de acuerdo a preferencias propias y los requerimientos del entorno.

[1] OMS, “Envejecimiento activo: un marco político”, en: Revista Española de Geriatría y Gerontología, Agosto 2002.

Objetivo de la TF en geriatría
No es aumentar la expectativa de vida, sino el cómo se vive una vida más larga. Esto implica prolongar la vida libre de discapacidad o de una vida funcionalmente sana. De allí la importancia de detectar a quienes están en riesgo de perder su capacidad funcional y de actuar a nivel de prevención primaria, vale decir, antes que se produzca la discapacidad.

La discapacidad constituye un proceso gradual que pasa por etapas. Este se inicia con una situación estresante que puede causar impedimentos, los que dificultan el funcionamiento físico, mental o social, pasando luego a producir limitaciones funcionales que equivalen a restricciones para ejecutar acciones de la vida diaria. Culminando en la discapacidad o incapacidad de realizar las acciones del diario vivir por sí mismo.

Lo destacable es que cuando las limitaciones funcionales o incluso una discapacidad se detecta a tiempo y se trata adecuadamente, se puede retrasar, contrarrestar, compensar, y/o recuperar los factores que impulsan o profundizan dicho proceso o incluso evitar la incapacidad total y dependencia.

Envejecimiento y funcionalidad
El proceso normal de envejecimiento individual, produce una disminución de hasta un 25 a 30% de las células que componen los diferentes órganos y sistemas del ser humano, lo que se traduce en una disminución de la función cumplida por ese órgano y sistema.

Lo que en situación de exigencia normal o habitual no tendrá repercusión, sí podrá afectar al individuo frente a una exigencia no habitual o estrés, dado que el envejecimiento fisiológico afecta las “capacidades de reserva”.[1]
[1] M. Isaac, Comollonga y G. Izquierdo Zamarriego, “Fisiología del Envejecimiento”, en: Salgado Alba. Manual de Geriatría, 3ª edición, MASSON, Madrid, 2002, Pags.: 63- 76

El proceso normal de envejecimiento produce cambios en la homeostasis y en la reserva, aumentando la vulnerabilidad a presentar enfermedades crónicas y degenerativas. Lo que sumado a predisposición genética, estilos de vida inadecuados y condiciones socio-económicas precarias y ambientales nocivas, hace que el estado de salud funcional de la persona mayor aumente el riesgo de transitar desde la independencia a la dependencia.

En la vejez, la expresión de las enfermedades, suele ser más larvada y los síntomas se modifican, por ejemplo, aumenta el umbral del dolor, cambia la regulación de la temperatura y el balance hidroelectrolítico, se modifican los mecanismos compensatorios como taquicardia y polipnea. Incluso en algunas ocasiones, existiendo compromiso, los signos y síntomas clásicos aparecen normales.

Los Adultos Mayores a los 80 años, aún en los mejores sistemas de salud, pueden presentar hasta tres enfermedades crónicas. De este modo la co-morbilidad, en el grupo de Adultos Mayores, dificulta establecer diferencia entre el grupo de sanos o enfermos, dado que en su gran mayoría las personas mayores presentarán alguna enfermedad crónica o degenerativa.

Lo que en realidad marcará la diferencia es si esta enfermedad u otra condición física, psíquica o social ha favorecido el Estado de Salud Funcional o llevado al compromiso del Estado de Salud Funcional.

Es así como una de las primeras manifestaciones de enfermedades en el adulto mayor se produce a través de alteraciones de la funcionalidad. Esta se constituye, en el signo de alerta mas importante. De aquí la importancia fundamental de la medición permanente de la funcionalidad en el adulto mayor.

funcionabilidad
La independencia funcional o funcionalidad no es otra cosa que la capacidad de cumplir o realizar determinadas acciones, actividades o tareas requeridas en el diario vivir.

La definición formula que, desde una perspectiva funcional, “el anciano sano” es aquel capaz de enfrentar el proceso de cambio con un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal”.

La pérdida de funcionalidad se puede detectar clínicamente por la pérdida de autonomía y aparición de dependencia que, poco a poco, van a limitar la calidad de vida de las personas mayores. Además cada tipo de enfermedad origina un tipo específico de pérdida funcional: cada enfermedad afecta a un grupo concreto de actividades.

Esta pérdida de la independencia y autonomía afecta inicialmente a las actividades complejas (por ejemplo desplazamientos fuera del hogar), pero, si se mantiene en el tiempo y no se actúa sobre ella, progresa y llega a afectar la independencia y autonomía para actividades básicas de la vida diaria que afectan al autocuidado: levantarse, lavarse, vestirse, comer y desplazamientos dentro del hogar.
Factores de riesgo de perder la funcionalidad

Por factor de riesgo se entiende “aquella característica innata o adquirida del individuo que se asocia con una probabilidad de fallecer o de padecer una determinada enfermedad o condición”. La población considerada sana pero que presenta alguno de los llamados “factores de riesgo”, va a tener una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad o condición en el curso de los años siguientes. (Rivera Casado JM, Gil Gregorio P. 1997).

La capacidad funcional de un individuo puede verse alterada, generalmente disminuida, por variados factores de riesgo.

Entre ellos se escogieron las enfermedades crónicas las que por sí solas constituyen un factor de riesgo, es decir, ellas aumentan las probabilidades del adulto mayor de perder la capacidad de funcionar por si sólo en la vida cotidiana y de morir.

Además, implican la posibilidad de producir otros procesos riesgosos debido a las complicaciones asociadas a ellas. se consideraron las enfermedades siguientes: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Dislepidemias, Cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca, Accidente vascular transitorio, Artritis y Artrosis, Osteoporosis.

Hay datos consistentes para considerar factores de riesgo de discapacidad a los denominados síndromes geriátricos. se consideraron los siguientes: caídas, pérdida del equilibrio, mareos, inestabilidad al caminar, incontinencia urinaria, déficit sensoriales: vista y audición, deformidades en los pies.

Factores predictivos del mantenimiento de la funcionalidad


Al estudiar un conjunto de sujetos a lo largo de un período de tiempo, se descubren mediante cálculos estadísticos los factores asociados a un envejecer saludable y conservando al máximo posible las capacidades físicas y mentales. Estos son los llamados factores protectores, es decir, aquellos que aumentan la probabilidad de mantenerse saludable y en posesión de las capacidades físicas y mentales.

Rowe y Kahn (1997), proponen el concepto de envejecimiento exitoso. Este es un concepto multidimensional que en una primera aproximación incluyó: evitar la enfermedad y la discapacidad y mantener un alto funcionamiento físico y mental. Los resultados de la investigación les permite detectar factores de riesgo y protectores, ambos de índole predictiva.


En general, los factores de riesgo de perder funcionalidad física son los niveles alterados de glucosa y lípidos, la obesidad y la hipertensión a lo que los autores agregan que los factores protectores que pueden contrarrestar dichos riesgos son los hábitos alimentarios y la actividad física.


Los predictores del buen funcionamiento cognitivo
evaluado con test neuropsicológico de lenguaje, memoria no verbal, memoria verbal, conceptualización y habilidades especiales – son: a) el nivel educacional, que es el mejor protector contra la reducción de la función cognitiva, b) la actividad física, y c) la percepción de autoeficacia, definida como la creencia en la capacidad de organizar y ejecutar los cursos de acción requeridos para tratar con una situación determinada.
Los predictores del mantenimiento de un buen funcionamiento físico
evaluados por movilidad de manos y piernas, por equilibrio y marcha - los categorizan en dos: unos relativos a las características del individuo, siendo los predictores de riesgo: ser viejo y con ingreso escaso, ser obeso y ser hipertenso. Los otros relativos a formas de comportamiento, siendo los predictores de mantener el buen funcionamiento: el realizar actividades productivas, no necesariamente generadoras de ingreso sino que consideradas socialmente valiosas, relacionarse con otros intercambiando apoyo emocional y hacer a lo menos un nivel moderado de ejercicio físico.

Rolwe y Kahn mencionan como un factor protector adicional el modo de respuesta al estrés. Afirmando que los adultos mayores, si se los estudia en forma continua, se los verá moverse entrando y saliendo de lo exitoso así como las personas saludables pueden entrar y salir de las enfermedades. En otras palabras, ya que es usual que se produzcan episodios estresantes, lo más importante es mejorar la capacidad del adulto mayor para enfrentarlos.

Resumiendo, los siete factores considerados protectores son: el nivel educacional; cuatro modalidades de comportamiento, a saber: el ejercicio mental y físico, los hábitos alimentarios, realización de actividades significativas con qué ocupar el tiempo y las relaciones que se mantienen con otros intercambiando apoyo afectivo; y la posesión de dos atributos psicosociales: la percepción de autoeficacia y la capacidad de enfrentar las situaciones estresantes, de modo que ellas tengan el menor impacto posible en el nivel de bienestar y en la capacidad de desempeñar por sí mismo las actividades de la vida diaria. *

PARKINSON

Definición
James Parkinson en 1817 la definió como "movimientos temblorosos involuntarios con disminución de la fuerza muscular, en zonas que no están en actividad; propensión a inclinar el tronco hacia adelante y a pasar de la marcha a la carrera, mientras que los sentidos y el intelecto permanecen inalterados".

Esto ocurre por trastornos y pérdidas de neuronas en una zona determinada del tronco encefálico. Esta zona es la sustancia negra de los ganglios basales, que controlan los movimientos que se realizan automáticamente como caminar.

Causas
Es un trastorno que se da en las edades medias y avanzadas de la vida, que presenta una progresión muy gradual y una evolución prolongada. Aunque se ha observado en grupos familiares, habitualmente tiene un carácter esporádico y es de causa desconocida.

Síntomas
La postura encorvada, rigidez y lentitud de los movimientos y la inexpresividad facial, así como el temblor rítmico de los miembros que remiten con los movimientos voluntarios, son las características principales de esta enfermedad.

La lentitud de movimientos suele ser más o menos generalizada, asociándose con rigidez muscular, que impiden la realización normal de actividades. También sufren una pérdida de la capacidad que poseen las personas sanas para efectuar pequeñas variaciones automáticas y espontáneas de la postura, al hacer cualquier actividad o al adoptar distintas posiciones.

El temblor, por lo general, es más pronunciado en las manos, aunque también puede afectar a piernas, labios, lengua y musculatura del cuello. De aquí que normalmente se vean afectados tanto el habla como la escritura.

La manera de andar de estas personas es con pasos rápidos y torpes, y con una aceleración excesiva como si quisieran atrapar su centro de gravedad, que va por delante de ellos.

Suelen padecer sensaciones continuas de cansancio a causa de la incoordinación de los distintos grupos musculares.

La gravedad de la sintomatología está muy influenciada por los factores emocionales, como ansiedad, tensión y sentimientos de infelicidad, que agravan el cuadro clínico.

Aunque el deterioro intelectual no es una característica constante, cada vez con mayor frecuencia se observa demencia en las fases avanzadas de la enfermedad.

Fisioterapia
El descubrimiento de fármacos eficaces contra esta enfermedad, como la Levodopa, y la integración del paciente dentro de un programa de rehabilitación posibilitan que este lleve una vida aceptable e integrada en la sociedad.

Es de gran utilidad un programa progresivo de ejercicios diarios que ayuden a aliviar las diversas alteraciones del movimiento, haciendo que se sientan seguros y manteniendo una adecuada calidad de vida.
• Ejercicios que mejoren la fuerza muscular, coordinación y destreza, disminuyan la rigidez y eviten las contracturas por desuso de los músculos.
• Ejercicios para mejorar la movilidad articular, como caminar.
• Ejercicios de estiramiento para que las estructuras musculares sean lo más flexibles posible.
• Ejercicios posturales para intentar retrasar al máximo la tendencia de la inclinación del tronco y cabeza.
• Técnicas especiales para la marcha, con el fin de superar las alteraciones de la misma y la tendencia antes mencionada. Desde el principio se conciencia al paciente que debe caminar lo más erecto posible, mirar hacia adelante y abriendo un poco los pies para aumentar su base de sustentación y su estabilidad, hay que combinar la oscilación de los brazos y levantar los pies.
• El ritmo y velocidad de los ejercicios deben ser moderados, así se puede ayudar con músicas que tengan un ritmo adecuado y le facilite la realización de los ejercicios.
• Coordinar las actividades con ejercicios respiratorios, que van a llevar a que el paciente tenga más aguante y se canse menos. De todas formas, es conveniente la realización de períodos frecuentes de reposo.

Como en todo sujeto con una afectación neurológica, el trabajo que hace que el paciente se desarrolle y se adapte a su patología, depende de un equipo integrado por muchos profesionales. De esta forma, médicos, logopedas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y muchas otras personas, así como la familia, deben aunar sus esfuerzos para la integración de estas personas a una vida lo más normal posible.

Material recopilado por: Dra. Erika Cyrus Barker

miércoles, 6 de mayo de 2009

PRÓTESIS DE CADERA

Definición
La sustitución total de la articulación de la cadera o artroplastia es una intervención quirúrgica dirigida a reemplazar la articulación de la cadera, que se encuentre deteriorada por diversos procesos patológicos.

La articulación de la cadera consta de dos superficies que representan segmentos de esfera, uno hueco (llamado cotilo o acetábulo y situado en la pelvis ósea) y otro macizo (cabeza del fémur); ambas superficies efectúan un acoplamiento casi perfecto. La operación de sustitución total de la cadera consiste en reemplazar la cabeza del fémur desgastada por una esfera metálica unida a un vástago o tallo y el acetábulo por una cazoleta de un plástico muy resistente (polietileno). Estos dos componentes pueden fijarse al hueso mediante un cemento especial llamado metilmetacrilato (prótesis cementada).

La colocación de esta nueva articulación está encaminada a obtener el alivio del dolor, disminuir la rigidez, aumentar la movilidad y restablecer la longitud de los miembros inferiores. Todo ello enfocado a aumentar la calidad de vida del paciente, mejorando la realización de las actividades de vida diaria y obteniendo un mayor grado de autonomía personal.

Causas
Las patologías más frecuentes que pueden abocar a una prótesis o artroplastia de cadera son las siguientes:
• Artrosis de cadera o coxartrosis: es la indicación más habitual para una artroplastia. Las superficies articulares están recubiertas de cartílago articular; dicho cartílago se desgasta en caso de artrosis, quedando al descubierto el hueso subyacente y dando lugar a dolor y limitación de la movilidad.
• Fase de secuelas de enfermedades reumáticas sistémicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante...).
• Fracturas de pelvis y de la extremidad proximal del fémur y en caso de necrosis avascular de la cabeza femoral.
• Tumores malignos de la cabeza femoral.

Es recomendable que la cirugía de la artroplastia de cadera se lleve a cabo en edad lo más avanzada posible, ya que su vida media no suele sobrepasar los 20 años y los posteriores recambios resultan más conflictivos, sobre todo en caso de prótesis cementadas. Por esta razón, previamente a la colocación de una prótesis suelen efectuarse intervenciones que modifiquen los puntos de apoyo sobre la cabeza femoral (osteotomía varizante y valguizante) y, de esta manera, retardar la sustitución articular.

Síntomas
Por lo general, el paciente candidato a una sustitución total de la cadera presenta un importante deterioro articular, que se traduce en dolor intenso, tanto en reposo como al caminar, marcada restricción de la movilidad, contracturas musculares periarticulares, cojera, posición defectuosa del miembro inferior, etc.

Fisioterapia
Siempre que sea posible, es aconsejable que estos pacientes lleven a cabo un tratamiento preoperatorio, encaminado a obtener el alivio del dolor y el fortalecimiento de la musculatura periarticular; una recuperación exitosa y rápida está estrechamente relacionada con el estado muscular alcanzado en el momento de la intervención. Dicho tratamiento preoperatorio debe abarcar:
• Fortalecimiento de la musculatura de todo el miembro inferior afectado
• Fortalecimiento muscular de los miembros superiores y miembro inferior sano, con la finalidad de que la marcha se efectúe con mayor facilidad.
• Enseñanza de ejercicios respiratorios, principalmente diafragmáticos, con el fin de evitar complicaciones pulmonares.
• Aprendizaje del uso de bastones y tipo de marcha a emplear.

En el postoperatorio, la tendencia con estos pacientes es a efectuar una Fisioterapia lo más precoz posible, pero no a movilizar la nueva articulación de forma abusiva. Que la recuperación sea más o menos rápida depende de multitud de variables, tales como la edad del paciente, de si la prótesis es cementada o no (mayor retraso en las no cementadas), del tipo de prótesis, del estado óseo, de enfermedades asociadas, etc.

Deben explicarse al paciente aquellos movimientos o posturas que entrañen un riesgo de luxación de la prótesis: flexión de cadera superior a 90 grados, efectuar rotaciones del miembro inferior, dormir sobre el lado sano, cruzar las piernas, sentarse en sillas bajas, etc.

Durante las primeras 48 horas tras la intervención, se instala al paciente boca arriba, debiendo pasar progresivamente a la posición de sentado en la cama mediante la elevación de la cabecera o utilizando almohadas. Debe efectuar sistemáticamente ejercicios respiratorios, cambios posturales, movimientos activos de tobillos y contracciones estáticas del cuádriceps y glúteos.

A partir del tercer día, el fisioterapeuta inicia la movilización progresiva de la cadera operada, realizando movimientos de flexión, extensión y separación mediante ejercicios asistidos, activos y resistidos.

Al cabo de pocos días, el paciente se pone de pie, al principio con ayuda de un andador, luego con dos bastones y, por último, un solo bastón en la mano contraria. El fisioterapeuta debe enseñarle y corregirle cómo caminar, cómo sentarse y levantarse de una silla, cómo subir y bajar escaleras, cómo repartir simétricamente el peso corporal, etc.

Es necesario realizar ejercicios de fortalecimiento de la musculatura periarticular, ya que permitirán la ejecución de actividades cotidianas con mayor facilidad y proporcionarán un mayor grado de estabilidad a la prótesis y, como consecuencia, disminuyendo el riesgo de luxación de la misma.

Licda. Luz Marina Castro