miércoles, 24 de junio de 2009

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Y EJERCICIO EN EL ANCIANO

Con el paso de los años, la función respiratoria se ve alterada negativamente, por los cambios que se producen en la mecánica respiratoria externa y la involución senil de los tejidos pulmonares (parénquima, bronquios, alvéolos y vasos pulmonares).


OPATOMECÁNICA RESPIRATORIA SENIL

La involución senil determina importantes cambios en la mecánica respiratoria externa.

Sobre la columna vertebral, se presenta de forma variable, una cifosis dorsal senil, que repercutirá sobre la movilidad y la eficacia de los diámetros toracocostal alto y medio e indirectamente sobre la movilidad abdómino – diafragmática. Se debe a la deshidratación discal y pérdida de grosor, sobre todo en su porción anterior que determina una propulsión costoexternal hacia delante, con elevación y horizontalización costal en contra de su fisiológica inclinación cráneo – caudal, aumento por ello del diámetro posteroanterior del tórax, elevación hacia la posición inspiratoria y disminución del diámetro del transversal de expansión pulmonar motivado por el aumento del posteroanterior. El tórax adopta una postura inspiratoria, que en mayor o menor grado motiva la tendencia al enfisema toracógeno senil.

Las articulaciones condro – transversa y condroesternal, se van volviendo más rígidas y finalmente convierten la jaula torácica en un arco más o menos inmóvil que conjuntamente con las alteraciones de columna y costillas van a influir de manera negativa sobre el intercambio alvéolo – capilar, es decir, sobre la función respiratoria global.

La movilidad abdómino – diafragmática también se ve alterada, sobre todo en el anciano que no ha sido adecuadamente rehabilitado, que ha hecho una vida sedentaria o con poco ejercicio, observando una respiración de predominio torácico y con respiración diafragmática muy disminuida, añadiéndose casi siempre una faja poco musculada cuando no un abdomen péndulo que indirectamente aumenta aún más la ineficacia de la respiración diafragmática.


MODIFICACIONES HISTOLÓGICAS EN EL PULMÓN SENIL


El bronquio senil presenta atrofia del epitelio de revestimiento, involución del sistema ciliar con atrofia de las glándulas mucosas, hipotonía y como consecuencia de todas estas alteraciones, hay una disminución de la movilidad ciliar, un aumento de moco y una hipotonía muscular, llevando todo ello a dificultades de expectorar por el aumento de la viscosidad del moco y como consecuencia a una eficacia en los mecanismos de limpieza bronquial.

A nivel alveolar se da una elastosis degenerativa a nivel de los septos alveolares que, unida a las alteraciones bronquiales van a determinar el enfisema centro lobulillar. También hay alteraciones de interés en la difusión alvéolo capilar.

En el tejido conjuntivo se observan hiperplasias que añadidas al aumento global de las fichas, determinan pérdida de elasticidad.

Se ha comprobado que a lo largo de la vida, las partículas inhaladas pasan al intersepto alveolar, motivando un factor más de rigidez parenquimatosa.

En relación con los vasos pulmonares del anciano, se ha visto pérdida del sistema elástico, aumento del tejido fibroso en la túnica media, llevando todo ello a una mayor rigidez que determinará trastornos en la perfusión pulmonar, repercutiendo en la eficacia respiratoria.


FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Definición.
Son procedimientos físicos utilizados en el tratamiento de pacientes con una incapacidad, enfermedad, o lesión del aparato respiratorio, con el fin de alcanzar y mantener la rehabilitación funcional y evitar una disfunción.


RECUERDO ANATOMO – FISIOLÓGICO

Pulmones, órganos pares situados en la cavidad torácica que llevan a cabo la respiración.

En el ser humano adulto, cada pulmón mide entre 25 y 30 cm de largo y tiene una forma más o menos cónica. Los pulmones están separados por una estructura denominada mediastino, que contiene el corazón, la tráquea, el esófago y vasos sanguíneos. Los pulmones están cubiertos por una membrana protectora llamada pleura pulmonar, que está separada de la pleura parietal –una membrana similar situada en la pared de la cavidad torácica- por un flujo lubricante. El aire inhalado pasa a través de la tráquea, que se divide en dos tubos denominados bronquios; cada bronquio conduce a un pulmón. Dentro de los pulmones, los bronquios se subdividen en bronquíolos, que dan lugar a los conductos alveolares; éstos terminan en unos sitios llamados alveolos.

¿Qué es un nebulizador?

Un nebulizador es un dispositivo que permite administrar medicamentos en solución, en forma de partículas muy pequeñas en aerosol al árbol tranqueo – bronquial.
Funciona por medio de un compresor de aire, que hace que los medicamentos nebulizados tomen forma de nube de aerosol húmedo y sea aspirada por el paciente, para llevarlos rápidamente hasta lo más profundo de nuestros pulmones, donde cumplirán su efecto terapéutico, con un mínimo de efectos secundarios en otros aparatos y sistemas.

Cada nebulizador (excluyendo el compresor), mientras esté en uso, es de carácter PERSONAL, por lo que no deberá compartirse entre diferentes pacientes enfermos. Si varios pacientes requieren el uso de un mismo equipo, deberán tener CADA UNO, su propio nebulizador con mascarilla.


DRENAJE POSTURAL

Indicaciones:


Pacientes que deben permanecer inmóviles por largos períodos de tiempo
Atelectasia
Acumulo de secreciones
Disminución de la ventilación por problemas restrictivos
Enfisema lobar o intersticial
Drenaje pleural por tubo de tórax

Contraindicaciones:

Paciente con edema cerebral
Hidrocefalia
No colocar en decúbito ventral apacientes con cirugía abdominal reciente, malformaciones abdominales, distensión abdominal por compresión del diafragma.


VIBRACIÓN

Indicaciones:

Movilizar y adelgazar secreciones hacia vías aéreas más grandes
El moco tiene como característica especial que se licua con movimientos de sacudida

Contraindicaciones:

Irritabilidad durante el procedimiento que comprometa el estado del paciente
Ausencia de secreciones gruesas
Enfisema intersticial con riesgo de neumotórax


PERCUSIÓN

Indicaciones:


Fase secretoria (tardía) de la membrana hialina
Neumonía lobar secretoria después de 24 horas de antibióticos
Prevención de atelectasias post – extubación
Pacientes con abundantes secreciones



Contraindicaciones:

Ausencia de secreciones
Enfisema intersticial
Hemorragia pulmonar
Abscesos, empiemas o neumonía localizadas antes de tratarse con antibióticos
Aumento de la presión intracraneana
Hemorragia intracraneal
Fracturas de costillas o cirugía torácica reciente y dolorosa
Diátesis Hemorrágica
Hipoxemia crítica


Finalice el procedimiento con la aspiración de secreciones
Realice nueva valoración del paciente, incluyendo: auscultación e identificación de signos de dificultad respiratoria
Deje al paciente en posición cómoda y monitorizado
Realice las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería
Informe inmediatamente al médico sobre cualquier intolerancia durante el procedimiento


Complicaciones:

Extubación accidental, salida del tubo del tórax, salida catéteres centrales y/o arteriales etc.
Aumento de la presión intracraneana
Broncoaspiración
Apnea obstructiva o por compromiso de la oxigenación
Hipoxemia
Hematomas o lesiones de la piel
Aumento de los requerimientos del oxígeno
Aumento de la presión intratorácica con riesgo de neumotórax
Fracturas costales
Hematoma del hígado o bazo



Objetivo del tratamiento de fisioterapia respiratoria:

Conseguir un relajación ventilación/perfusión eficaz, por medios físicos. Fomentar la eliminación de las secreciones respiratorias evitando su acumulo.

Posición:

Se intenta conseguir que por medio de una posición concreta, que el paciente mejoras u patrón respiratorio.


Percusión:

Acción mecánicas obre la pared torácica, transmitiendo un impulso de transmisión sonora, cuyo efecto consiste en la movilización de las secreciones del árbol bronquial. Esta ha de ser más duradera en tiempo cuanto más distal sea el acumulo de secreciones del árbol bronquial principal. El material usado es: dedos, manos en posición ahuecadas, percutores electrónicos (cepillo de dientes, rotores de percusión, etc.), percutores mecánicos (mascarillas, utensilios ahuecados flexibles, etc.) y aerosoles ultrasónicos (por excitabilidad de las partículas inhaladas).



Tos: Mecanismo fisiológico por excelencia para la expulsión de las secreciones bronquiales sobrantes. En ocasiones el paciente tiene el reflejo de la tos abolido debido a su patología, lo que no obliga a su estimulación, esto se consigue, si el paciente colabora, invitándole a que realice inspiraciones profundas y sin o colabora se realiza por medio de estímulos externos (suero salino, sondajes, etc.).


Analgesia: Se utiliza principalmente en aquellos casos en que existe una contractura muscular y postural de la pared torácica, debido a intervenciones torácicas y/o abdominales. Para ello administramos drogas prescritas.



Aspiración de secreciones del árbol bronquial:

Se utiliza para el drenaje de secreciones del árbol bronquial principal. Para ello utilizamos sondas específicas conectadas a un sistema de vació que genera una acción mecánica de succión sobre el árbol bronquial principal.

Lavado bronquial: Consistente en administrar una sustancia líquida en el árbol bronquial principal (suero fisiológico, “Mocofluid”, etc.), para conseguir una fluidificación de la secreciones bronquiales.



FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

El objetivo primordial de la fisioterapia respiratoria en geriatría, será la enseñanza del automatismo diafragmático, complementándola con ejercicios contra la rigidez torácica, la cifosis senil y la debilidad de la faja abdominal.

1. AUTOMATIZACIÓN DIAFRAGMÁTICA: para el aprendizaje de esta técnica, comenzaremos por explicarle al paciente la “forma respiratoria fisiológica”, es decir, la inspiración tomando el aire por la nariz, para que éste se caliente, se humedezca y se limpie debido a la función fisiológica del revestimiento mucoso de los cornetes nasales, que como sabemos limpia el aire de impurezas, lo humedece y lo calienta a la temperatura corporal. Le explicaremos que con la inspiración nasal se relajan los músculos del cuello que intervienen con mal brazo de palanca, mucho consumo de oxígeno, por su volumen, y con escasa repercusión en la respiración. Finalmente, y esto lo nota enseguida el paciente, la inspiración nasal le ayuda a la movilización diafragmática.

La aspiración será por la boca, enseñándole a controlar la salida del aire para regular el flujo ventilatorio espiratorio, y compaginarlo con la elevación del diafragma.

Sobre lar elación tiempo inspiratorio – espiratorio, el primero debe ser suave y corto, sin forzar y el segundo suave, largo y sin llegara l final de las posibilidades ventilatorias, pero sí contrayendo casi hasta el final la faja abdominal, con objeto de que el diafragma funcione adecuadamente.

Se debe comenzar la enseñanza con reeducación del hemidiafragma posterior; para este ejercicio pondremos al anciano en decúbito supino, sobre colchoneta o camilla dura, las piernas flexionadas, para relajar la faja abdominal y ligeramente separadas, la cabeza sobre la colchoneta o con una almohada dura y baja, ya que estar levantada no relajará los músculos auxiliares y nos dificultaría la enseñanza por las razones patomecánicas.

Sin olvidar las condiciones ambientales, humedad, temperatura, ventilación y luz que den confort y relajen al paciente, iniciamos la enseñanza del ejercicio, teniendo presente que en la inspiración sacará suavemente “el vientre” y en la espiración lo meterá suavemente, el tiempo que espira con los labios entreabiertos prolongando esta fase como ya hemos indicado. Se debe conseguir una perfecta sincronización entre la expulsión del aire, larga, suave y prolongada, y la contracción simultánea de la faja abdominal también suave, sin tirones y sin fatigar la musculatura. Sobre este ejercicio que es la base de la enseñanza de la automatización diafragmática, conviene tener presente dos aspectos que pueden dificultar o hacer fracasar el plan rehabilitador; el primero es un vicio muy frecuente que consiste en que el enfermo al inspirar, es decir “sacar el vientre” arquea la columna lumbar en la inspiración y explicarle que de hacerlo hace poco eficaz o nula la respiración diafragmática. El segundo aspecto que puede hacer fracasar esta metódica consiste en que el paciente prolongue excesivamente la eliminación del CO-2 y se marea.

Con este ejercicio, hemos reeducado y puesto a máximo rendimiento el hemidiafragma posterior y podemos pasara reeducar los hemidiafragmas laterales, la postura es en decúbito lateral derecho o izquierdo, los levantados con objeto de bloquear la respiración torácica y centrar la recreo pulmonar hacia el diafragma; las piernas flexionadas para relajar la faja abdominal y más la del hemidiafragma que estamos reeducando. La reeducación del hemidiafragma anterior la realizamos colocando al paciente a “cuatro puntos” ya que en decúbito prono el ejercicio será muy fatigoso al tener que “levantar el cuerpo” con la expansión del diafragma anterior. Todos estos ejercicios los realizamos con la formar espiratoria ya reseñada y cuando se dominan, comenzamos el camino de la automatización del diafragma, que no se logra totalmente hasta los 6 meses de realizar diariamente estos ejercicios.

2. EJERCICIOS PARA LA FAJA ABDOMINAL: Simultáneamente a la enseñanza de los ejercicios abdomino – diafragmáticos y utilizando la misma formar espiratoria, enseñamos los ejercicios precisos para tonificar la faja abdominal, a que en ella, será el motor respiratorio conjuntamente con el diafragma. Estos ejercicios se harán gradualmente con la elevación alternativa de ambas piernas y posteriormente con las dos, teniendo siempre presente el grado de debilidad muscular y la insuficiencia respiratoria para realizarlos. Comienza por la elevación de un apierna, l apostura será decúbito supino, piernas flexionadas y se le indica que inicie una inspiración suave y profunda, “sacando el vientre” y espire suavemente con los labios entreabiertos y que simultáneamente eleve la pierna descendiéndola al término de la espiración, de modo que sea siempre la respiración la que dirija el ejercicio y no al revés. Es importante en caso de hiperlordosis lumbar y para no aumentarla, colocar las piernas mediante unas almohadas en unos 45 grados de elevación; ya que de esta manera lograremos los mismos efectos, y no haremos una labor hiperlordosante, que sería muy negativa para la columna senil. Si es necesario complementaremos con la elevación de ambas piernas teniendo muy presente la forma respiratoria y el efecto hiperlordosante del ejercicio.


3. EJERCICIOS TORACO – COSTALES: La jaula torácica, pierde elasticidad y se vuelve más rígida. Contra esta involución senil irán encaminados los ejercicios, su objetivo es doble, de un lado mantenerla lo más elástica posible y de otro hacer que la respiración abdomino – diafragmática se complemente con la torácica, con objeto de logra runa respiración armónica en las tres diámetros de expansión toraco - abdominal respiratoria, si bien insistiendo que l amovilidad diafragmática es la prioritaria en el reentrenamiento senil.

Para la enseñanza de estos ejercicios, comenzaremos ante espejo, por explicar al anciano que simultáneamente a la enseñad amovilidad abdomino – diafragmática deberá suavemente movilizar el tórax, siguiendo siempre la misma formar espiratoria que sea prendió en los primeros ejercicios de automatización diafragmática, se ayudará con las manos situadas sobre ambos hemitórax, con los dedos paralelos a las últimas costillas, dejando las manos suelta sen la inspiración, para facilitar la expansión torácica baja u presionando tangencialmente a la piel en la espiración y siguiendo el mismo movimiento pero en sentido contrario que el que hizo la jaula torácica al expansionarse.

Otro ejercicio sencillo y de buenos resultados, es el clásico “brazo en cruz” en la inspiración, sacando simultáneamente tórax y abdomen y espirando suavemente al tiempo que los brazos van delante de la cara, siempre dirigiendo la respiración al ejercicio y no al revés. Finalmente, otro ejercicio que unifica todos los anteriores y que actúa sincrónicamente sobre los tres diámetros de expansión pulmonar y sobre la faja abdominal es sentado, espalda pegada al respaldo, inspirar sacando el pecho y vientre y espirar suavemente doblando el troncos obre el abdomen, siguiendo siempre la forma respiratoria enseñad ay la prioridad de la respiración sobre el ejercicio.


5. EJERCICIOS PARA LA COLUMNA VERTEBRAL: son de gran importancia para completar el plan de fisioterapia respiratoria en el anciano y van encaminados a luchas contra la cifosis senil, constituyen un excelente ejercicio respiratorio global. Un ejercicio sencillo y muy eficaz; paciente de pie, espalda pegada a la pared, inspirar elevando los brazo sal tiempo que “saca pecho y vientre” y espirar bajando éstos, la formar espiratoria será habitual y con este ejercicios e combinan los respiratorios globales con el defecto anti – cifótico dorsal que se desea.

REENTRENAMIENTO AL ESFUERZO: hemos separar a los ancianos que tienen patología cardio – pulmonar de los únicamente tienen déficit fisiológico de su senectud. En los primeros no se puede hacer este reentrenamiento, se recomiendo realizar todos los ejercicios citados que serán muy beneficiosos en el bronquítico crónico etc... dando consejos higiénicos sobre pasear, ejercicios muy suaves y normas dietéticas.

En el anciano “sano”, por el contrario, si se puede, previo estudio ergométrico en el que se determinará l apotencia máxima tolerada y como consecuencia el tipo de actividad deportiva o “laboral” y así comenzar el reentrenamiento. La metódica será la siguiente: continuaremos en el gimnasio enseñando a mantener la formar espiratoria en pequeños esfuerzos, en pista rodante o ergómetro con objeto de que el paciente aprenda a mantener esta respiración en el ejercicio y sobre todo sepa, mediante está forma de respirar, a recuperarse del esfuerzo.

Una vez que se ha enseñado la respiración en esfuerzo y la recuperación estamos en condiciones, de orientarle en el ejercicio adecuado a sus posibilidades energéticas, preferencias vocacionales y posible “reentrenamiento laboral”, contando con la colaboración del psicólogo, terapeuta ocupacional y asistente social.

EJERCICIOS RESPIRATORIOS

Como parte del tratamiento de las enfermedades respiratorias que se presentan en los ancianos tenemos los ejercicios respiratorios que se utilizan tanto en prevención como cuando inicia la enfermedad y en procesos ya crónicos pudiendo ser prescritos en los 3 niveles de atención.

Estos ejercicios ayudan a que respire más fácilmente, disminuyendo la sensación de falta de aire, con el propósito final de mejorar la calidad de vida. Es importante que el paciente y la familia colaboren, y que lo practique por lo menos 3 veces al día.

RESPIRACIÓN CON LABIOS SEMI – CERRADOS

Este ejercicio se realiza 3 veces al día, en la mañana al levantarse, al medio día antes de almorzar, y en la noche antes de acostarse a dormir.


Guía para el procedimiento:
a) Sentarse cómodo en una silla o cama.
b) Respirar tomando aire por la nariz despacio y profundo, la boca debe estar cerrada, contar en la mente 1-2, al respirar mover el estomago hacia fuera.
c) Botar el aire por la boca con los labios semi – cerrados como silbando, contar en la mente 1-2-3-4, hasta botar todo el aire. Recordar que al botar el aire (espiración) debe ser el doble de tiempo que cuando toma aire (inspiración).
d) Este ejercicios e tiene que hacer por lo menos 10 veces.


RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA

Este ejercicio se realiza 3 veces al día, en la mañana al levantarse, al medio día antes de almorzar, y en la noche antes de acostarse a dormir.

Guía para el procedimiento:
a) Este ejercicio se puede hacer sentado o preferiblemente acostado
b) Poner mano derecha sobre estomago y mano izquierda sobre el tórax.
c) Respirar profundo y despacio por la nariz, con la boca cerrada contar mentalmente 1-2, al respirar el estomago se tiene que mover hacia arriba lo cual moverá la mano derecha que esta sobre el estómago.
d) Botar el aire por la boca con los labios seme – cerrados como silbando, contar en la mente 1-2-3-4, mientras bota el aire de los pulmones. Con la mano que estas obre el estomago empujar los músculos de este hacia fuera recordar que al botar el aire (espiración) debe ser el doble de tiempo que cuando toma aire (inspiración).
e) La mano izquierda que esta en el tórax no debe moverse.
f) Este ejercicios e tiene que hacer por lo menos 10 veces.


TOS ASISTIDA

Este ejercicio le ayudara a toser y a botar las flemas o secreciones. Lo va hacer especialmente en la mañana, que es cuando se acumulan las secreciones de la noche, o cuando sienta flemas y secreciones.

Guía para el procedimiento:
a) Sentarse recto en una silla, usar ropa floja, no tener comida en la boca, tener un pañuelo para taparse la boca cuando tosa.
b) Respire despacio profundo por la nariz con la boca cerrada.
c) Botar el aire con los labios semi – cerrados, despacio y todo lo que se pueda contar en la mente 1-2-3-4m mientras bota el aire, recordar que al botar el aire (espiración) debe ser el doble de tiempo que cuando toma aire (inspiración).
d) Respirar nuevamente por la nariz sacando el estomago.
e) Inclinarse nuevamente por la nariz sacando el estomago.
f) Inclinarse un poco hacia delante, ponga una mono en el estomago y con otra cubrirse la boca y toser 2 o 3 veces.




EJERCICIOS PARA LA CONSERVACIÓN DE ENERGÍA

Estos ejercicios ayudaran a disminuir la sensación del falta de aire y serán útiles para realizar las AVD como: sentarse y ponerse de pie, bañarse, subir y bajar gradas, caminar, peinarse hasta para ir de compras.

Este ejercicio debe realizarse cada vez que se haga una actividad que sabe que le produce falta de aire.





EXHALAR DURANTE EL EJERCICIO:

Esta técnica se usa cuando necesite realizar AVD como: sentarse y ponerse de pie, bañarse, subir y bajar gradas, caminar, peinarse hasta para ir de compras.

a) Antes de iniciar la actividad hace runa respiración despacio y profundo por la nariz con la boca cerrada.
b) Botar el aire por la boca con los labios semi – cerrados.
c) Mientras se bota el aire hacer la actividad que se tenía programada.
d) Cuando se boto el aire detenerse y hacer otra respiración despacio y profundo por la nariz.
e) Luego botar el aire con los labios semi – cerrados y continuar la actividad.
f) Recordar hacer la actividad cuando se esta botando el aire.


Consejos para simplificar el trabajo:

a) Hacer actividades lentamente.
b) Hacer movimientos lentos y suaves.
c) Disminuir los movimientos del cuerpo.
d) Se gasta más energía estando de pie que sentado, por lo tanto procura restar sentado, sin olvidar movilizarse cada cierto tiempo cuando haya descanso. Ambos extremos no son recomendables.
e) Procura rempujar los objetos en lugar de levantarlos, los rodines son ideales para transportar objetos.
f) Al realizar una actividad larga tomar 10 min por cada hora de descanso.
g) Distribuya las actividades fuera de la casa a diferentes horas del día.


RESUMEN DEL PLAN GENERAL DE LA ENSEÑANZA DEL A FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL ANCIANO

Se han visto ejercicios sencillos pero eficaces, para lograr el máximo provecho de las posibilidades respiratorias que la involución senil determina; así automatización diafragmática, faja abdominal, tórax, columna reentrenamiento al esfuerzo. Este método puede enseñarse en grupos de 8 – 10 pacientes y normalmente en unas dos semanas, por término medio, están en condiciones de hacer los ejercicios ya en su dominio.

En los primeros meses se le debe controlar con el objetivo de evitar los vicios posturales y que pueden independientemente hacer fracasar el aprendizaje de fisioterapia respiratoria, hacer que la abandonen, no hay que olvidar que enseña los ejercicios es fácil, lo difícil es la constancia en realizarlos diariamente.

Una vez dado de alta en el gimnasio, se recomienda que realice los ejercicios al menos durante media hora por mañana y por noche independientemente de que practique el tipo de actividad física recomendado y, sobre todo, aprenda y practique la recuperación al esfuerzo, tanto en las actividades de la vida diaria como en el ejercicio programado.
Normalmente hacen falta unos seis meses para que de una manera inconsciente respire como se le ha enseñado. Desde este punto, el anciano aprendió a respirar fisiológicamente, de un amanera subconsciente y n ola dejará.

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